Waarom zou je je baby vitamine K geven?

Na de geboorte krijgt je baby in Nederland standaard vitamine K aangeboden, al is dit niet verplicht. Er was een tijdje sprake van om die vitamine K via een injectie in het bovenbeentje van je pasgeboren baby te geven, maar tot op heden is dat beleid er nog niet door en wordt de vitamine K nog via druppels in de mond gegeven. Ik hield de verschillende soorten beleid onder de loep en schreef onderstaande artikel over hoe het nou precies zit met de veiligheid van vitamine K en waarom je je baby überhaupt eigenlijk vitamine K zou willen geven?

Baby’s worden geboren met een hele kleine vitamine K voorraad. De placenta laat zeer weinig vitamine K door, en ook in borstvoeding zit relatief weinig vitamine K (tussen de 0,06 en 0,92 microgram per 100 milliliter vitamine K1 (en nog veel minder vitamine K2)).5 Of dat een foutje van de natuur is, of juist de bedoeling, dat weten we niet precies. Maar omdat alle baby’s van nature een kleine vitamine K voorraad hebben, wordt het gezien als normaal.

Waarom dan extra vitamine K geven?
De lever heeft vitamine K nodig om stollingsstoffen aan te kunnen maken. Die stollingsstoffen zijn nodig om je bloed te kunnen laten stollen wanneer je bijvoorbeeld een wondje hebt of wanneer er intern een bloedvaatje knapt. Als het lichaam te weinig vitamine K heeft, kunnen er niet genoeg stollingsstoffen aangemaakt worden en kan een geknapt bloedvaatje leiden tot een bloeding.

De meeste bloedingen die ontstaan als gevolg van een tekort aan vitamine K, ontstaan bij baby’s tussen de 8e dag en de 12e week na de geboorte. Deze bloedingen worden late vitamine K deficiëntie bloedingen genoemd (late VKDB).
(Er zijn ook vroege (<24 uur) en klassieke (24 uur tot 7 dagen) bloedingen, maar die treden minder vaak op en zijn ook minder vaak ernstig. Vroege VKDB’s zijn vaak een gevolg van medicijngebruik* van de moeder (tijdens de zwangerschap of borstvoeding) of van de baby zelf.)

Hoe groot is de kans op een bloeding?
Bloedingen kunnen altijd ontstaan, ook zonder tekort aan vitamine K. Een tekort aan vitamine K geeft extra risico. Wanneer baby’s geen extra vitamine K krijgen toegediend, dan is het risico op een late bloeding als gevolg van een tekort aan vitamine K bij baby’s in Nederland ongeveer 0,004 tot 0,009% (4 tot 9 op de 100.000 baby’s). 10, 12 Het zijn voornamelijk baby’s die uitsluitend borstvoeding krijgen die dit risico lopen, omdat in borstvoeding veel minder vitamine K zit dan in kunstvoeding.

Hoe schadelijk is een bloeding?
Bloedingen kunnen op elke plek in het lichaam ontstaan, bijvoorbeeld in de huid of de ingewanden. Die bloedingen zijn meestal niet ernstig, maar wanneer ze bijvoorbeeld in de hersenen ontstaan, kunnen ze permanente schade veroorzaken (denk aan verlamming, ontwikkelingsstoornissen of overlijden). Bij ongeveer de helft van alle late vitamine K-tekort bloedingen ontstaat een hersenbloeding.9 Hersenbloedingen zijn niet altijd schadelijk, maar kunnen een ernstige ontwikkelingsachterstand veroorzaken of fataal zijn. Bij een late VKDB is de kans op overlijden ongeveer 20%.9

Hoe herken je de symptomen?
Een bloeding herken je aan onverklaarbare blauwe plekken, donkere (bruine) urine, bloed in de ontlasting of zwarte ontlasting (anders dan meconium, dat is heel donkergroen), wanneer je baby een bloedneus heeft of een wondje dat niet stopt met bloeden (bijvoorbeeld bloed uit de navel of op de plek waar je baby een injectie heeft gehad).
Een hersenbloeding geeft soms epileptische aanvallen of verminderd bewustzijn.
Een lever-, galblaas- of darmprobleem kan verder ook een langdurige gele huidskleur of grijswitte ontlasting (kleikleurig) geven.

Welke baby’s lopen extra risico?
Vitamine K is een vette vitamine, waarvoor je gal nodig hebt om het te kunnen afbreken en opnemen in de darmen. Daarnaast worden er in de lever stollingsstoffen aangemaakt. Baby’s die een probleem hebben met hun lever (hepatitis, cholestase of alfa-1-antitrypinedeficiëntie), hun galblaas (cholestase of biliaire atresie) of hun darmen (coeliakie of taaislijmziekte), kunnen minder goed vitamine K opnemen uit hun voeding en lopen daardoor extra risico op een tekort aan vitamine K en dus ook op een bloeding. Problemen met de galwegen (biliaire atresie) komen in Nederland voor bij ongeveer 1 op 19.000 baby’s 15, en algemenere lever- en galproblemen (neonatale cholestase) komen voor bij ongeveer 1 op 5.000 baby’s 7. Van de baby’s die een probleem hebben met hun galwegen (biliaire atresie), krijgt meer dan 80% een bloeding als gevolg van een tekort aan vitamine K.15

Waarom was er sprake van een nieuw vitamine K-beleid?
Omdat je meteen na de geboorte niet aan de buitenkant kunt zien of een baby een lever-, darm- of galprobleem heeft, is er in Nederland voor gekozen om standaard alle baby’s direct na de geboorte vitamine K te geven. Dat kan met een eenmalig een dosis van 1 mg direct na de geboorte, gevolgd door dagelijks 150 microgram van dag 8 tot week 12. Uit onderzoek blijkt deze hoeveelheid echter minder effectief in het voorkomen van VKDB’s.15 Omdat uit datzelfde onderzoek, alsmede uit 5 andere onderzoeken2, 3, 10, 11, 16, blijkt dat een injectie met 1 mg vitamine K beter werkt tegen een VKDB, wilde Nederland in de zomer van 2022 overstappen op een nieuw beleid.

Wat hield dat nieuwe beleid precies in?
Alle baby’s zouden met dit nieuwe beleid standaard een injectie met 1 mg vitamine K in hun bovenbeenspier krijgen. Als ouders dit niet wilden, konden ze ook kiezen voor druppels in de mond (orale druppels). In deze druppels zou 2 mg vitamine K zitten en die moesten 3 keer worden gegeven: 1 keer direct na de geboorte, 1 keer na 4 à 5 dagen en 1 keer na 4 à 5 weken. Hierbij is het wel belangrijk dat alle 3 de doses gegeven worden, anders is de vitamine K minder effectief in het voorkomen van een VKDB. Tenzij ouders volledig kunstvoeding geven, dan krijgt een baby enkel de eerste dosis vitamine K direct na de geboorte (injectie of druppels), omdat kunstvoeding al toegevoegde vitamine K bevat.

Is er een verschil tussen de effectiviteit van de injectie en de druppels?
Het korte antwoord is ja, er lijkt een héél klein verschil te zijn. De injectie lijkt iets effectiever te zijn dan de orale druppels, maar de significantie van deze uitspraak is discutabel.

Wisselende resultaten
Er zijn weinig onderzoeken waarbij de injectie wordt vergeleken met de orale druppels. Eén wetenschappelijk onderzoek vergeleek orale druppels met een injectie waarbij het erop leek dat de injectie effectiever was dan de druppels, maar dat verschil was volgens het onderzoek niet statistisch significant1 (oftewel, het verschil dat ze vonden was waarschijnlijk gebaseerd op toeval). Een ander onderzoek vergeleek 3x 2 mg orale druppels met een 1 mg injectie en zag dat baby’s die orale druppels hadden gekregen een hoger vitamine K-gehalte in hun bloed hadden dan baby’s die een injectie hadden gekregen.6 Dit onderzoek heeft echter niet gekeken naar het aantal VKDB’s. En nog twee andere onderzoeken vergeleken 3x 1 à 2 mg orale druppels met een eenmalige injectie van 1 mg vitamine K en vonden geen significant verschil. 11, 13 Echter: het ene onderzoek bestond uit twee groepen met 10 en met 13 baby’s.13 Dat zijn erg weinig baby’s om een harde conclusie uit te kunnen trekken. Het andere onderzoek was veel groter, maar gebruikte data uit o.a. Thailand, Japan, Mexico en China.11 Het is de vraag of je de situatie daar kunt vergelijken met de situatie in Nederland. Bovendien is dat onderzoek een observationele studie, wat betekent dat je wel kunt zien dat bepaalde dingen met elkaar te maken hebben, maar een causaal verband (dat het een (een injectie) het ander veroorzaakt (het niet optreden van een bloeding)) is niet te zeggen.10

Een injectie werkt beter?
Er zijn geen onderzoeken waaruit direct naar voren komt dat een injectie effectiever is dan de orale druppels. Er zijn wel observationele onderzoeken gedaan in verschillende landen naar alleen een injectie, of alleen orale druppels. Die onderzoeken kan je naast elkaar leggen, wat precies is wat de Gezondheidsraad heeft gedaan in hun adviesrapport dat in 2017 werd gepubliceerd.4 Daaruit concludeerde de Gezondheidsraad dat een injectie effectiever zou zijn dan orale druppels, omdat:

  • Wanneer je 3 maal een dosis druppels moet geven, kun je makkelijker een dosis vergeten of bedenken dat je geen extra vitamine K meer aan je baby wilt geven. Wanneer niet alle doses gegeven worden, is de vitamine K minder effectief in het voorkomen van VKDB’s;
  • Druppels kunnen uitgespuugd worden door een baby, iets wat bij een injectie natuurlijk niet mogelijk is. Ook wanneer een baby diarree heeft, wordt er minder vitamine K opgenomen door de darmen;
  • Baby’s met een lever-, darm- of galprobleem lopen extra risico op een VKDB, en kunnen vanwege dat probleem juist minder goed vitamine K opnemen uit orale druppels (maar wel uit een spier, want dat wordt langzaam maar rechtstreeks in het bloed opgenomen).
  • Uit de 6 wetenschappelijke onderzoeken die bij elkaar op één hoop werden gegooid (zie screenshot hieronder van tabel 2), kwam naar voren dat in de landen waar een beleid werd gevoerd met injecties met vitamine K, er iets minder vaak een VKDB voorkwam dan in landen waar een beleid werd gevoerd met orale druppels (dan hebben we het over respectievelijk 0,5 per 100.000 baby’s versus 0,9 per 100.000 baby’s).4

Tabel 2 uit het rapport van de Gezondheidsraad4

Waarom heb jij niet zoveel aan deze cijfers?
Deze cijfers gaan over de effectiviteit van een BELEID, en niét over de effectiviteit van de vitamine K. Hoe effectief een beleid is, wordt bepaald door de behandeling (bijvoorbeeld een injectie) EN door hoeveel mensen het beleid in dat land opvolgen. De hoeveelheid mensen die voor een behandeling kiest, zegt niks over de effectiviteit van de behandeling. Hoe effectief een beleid is, is voor jouw individuele baby dus niet zo relevant.

In de onderzoeken die de Gezondheidsraad4 gebruikt, zijn veel baby’s meegerekend waarvan de ouders het beleid hadden geweigerd. Die baby’s hadden dus geen extra vitamine K gekregen. De cijfers in tabel 2 van de Gezondheidsraad4 zeggen daarom niet uitsluitend iets over de effectiviteit van vitamine K tegen het ontstaan van een VKDB.

Een fictief voorbeeld:
In land x geldt het beleid dat alle baby’s een injectie krijgen. De injectie zorgt ervoor dat geen enkele baby ziek wordt. Echter, 40% van de ouders weigert de injectie voor hun baby en dus accepteert maar 60% het beleid. Daarmee is de effectiviteit van het beleid:
100% (werking van de injectie) x 60% (acceptatie van beleid) = 60%.

In land y geldt het beleid dat alle baby’s orale druppels krijgen. De druppels zorgen ervoor dat 80 van de 100 baby’s niet ziek worden. Echter, 10% van de ouders weigert de druppels voor hun baby en dus accepteert 90% het beleid. Daarmee is de effectiviteit van het beleid:
80% (werking van de druppels) x 90% (acceptatie van het beleid) = 72%.

Uit dit voorbeeld blijkt dat het fictieve druppelbeleid effectiever is dan het fictieve injectiebeleid, ondanks het feit dat de injectie beter werkt dan de druppels.

Welke cijfers heb je dan wel wat aan?
Als je naar dezelfde onderzoeken kijkt als de Gezondheidsraad4, en dan de baby’s die geen (of niet voldoende) vitamine K hadden gekregen niet meerekent, dan krijg je de resultaten zoals in onderstaande tabel. Dit is exact dezelfde tabel als de Gezondheidsraad4 heeft gebruikt om het RIVM te adviseren, alleen dan zonder de baby’s die geen extra vitamine K toegediend hadden gekregen. Hier kijk je dus naar de resultaten van baby’s die wél een injectie of orale druppels hadden gekregen, en desondanks een VKDB kregen.

Wat betekent dit concreet?
Passen we de getallen uit bovenstaande tabel toe op het aantal baby’s dat er jaarlijks in Nederland wordt geboren, dan betekent dat het volgende:

  • In Nederland worden jaarlijks zo’n 170.000 tot 180.000 levende baby’s geboren.
  • Zonder enige vorm van extra vitamine K zouden daarvan in totaal 6,8 tot 16,2 baby’s per jaar een late bloeding krijgen als gevolg van een tekort aan vitamine K. Bij 3,4 tot 8,1 van die baby’s zou een late bloeding in de hersenen ontstaan. 1,4 tot 3,2 van die baby’s zouden er jaarlijks overlijden aan een late VKDB.
  • Wanneer iedere baby in NL een injectie van 1 mg vitamine K zou krijgen, zou volgens bovenstaande tabel jaarlijks nog maar 0,2 baby’s in Nederland een late VKDB krijgen, waarvan 0,07 een hersenbloeding. 0,04 baby zou overlijden.
  • Wanneer iedere baby in NL 3x 2 mg orale druppels vitamine K zou krijgen, zou volgens bovenstaande tabel jaarlijks nog maar 0,8 baby’s in Nederland een VKDB krijgen, waarvan 0,5 tot 0,6 een hersenbloeding. 0,1 baby zou overlijden.

Zoals je ziet zit er een klein verschil tussen de orale druppels en de injectie. Of dat kleine verschil komt door toeval, door de manier waarop de vitamine K is toegediend of door andere factoren, dat weten we nu nog niet. We kunnen geen statistiek op deze getallen toepassen, aangezien het allemaal losse onderzoeken bij elkaar zijn die soms ietsje van elkaar verschillen qua aanpak en methode (bijvoorbeeld: sommige onderzoeken rekenen premature baby’s wel mee, waar dat in andere onderzoeken niet duidelijk is, terwijl premature baby’s extra risico lopen op een VKDB7).

Kan vitamine K ook schadelijk zijn?
De doses die in andere landen worden gegeven (1 mg met een injectie of 3x 2 mg oraal) lijken geen nadelige effecten te hebben.16 Wat wel kan gebeuren, is dat de plek van de injectie pijnlijk, rood en gezwollen wordt, maar dit gebeurt zeer zelden. Een injectie is daarnaast pijnlijk voor een baby en zorgt voor een tijdelijke piek in stresshormonen. Of dit slecht is voor de baby is niet bekend (tijdens de geboorte komen er ook veel stresshormonen vrij bij de baby die hem juist helpen om o.a. de ademhaling goed op gang te krijgen).

Conclusie
Wanneer we baby’s in Nederland geen extra vitamine K zouden geven, krijgen jaarlijks zo’n 7 tot 16 baby’s een late bloeding als gevolg van een tekort aan vitamine K. Van die baby’s krijgen zo’n 3 tot 8 baby’s een late hersenbloeding, waaraan er jaarlijks 1 tot 3 baby’s zullen overlijden.
Geven we alle baby’s in Nederland extra vitamine K middels een injectie of druppels in de mond (3x 2 mg), dan wordt verwacht dat jaarlijks 0 tot 1 baby een late bloeding krijgt als gevolg van een tekort aan vitamine K, waaraan er waarschijnlijk niet één zal overlijden.
Het is aan jou om te kiezen wat je wilt: een injectie, orale druppels of helemaal geen extra vitamine K.

 

* Antibiotica, aspirine (dat is niet hetzelfde als paracetamol), barbituraten, bloedverdunners, carbamazepine, phenytoïne en tuberculosemedicijnen.

Referenties:
1. Busfield, A., McNinch, A., & Tripp, J. (2007). Neonatal vitamin K prophylaxis in Great Britain and Ireland: the impact of perceived risk and product licensing on effectiveness. Archives of disease in childhood, 92(9), 754-758. DOI: 10.1136/adc.2006.105304

2. Busfield, A., Samuel, R., McNinch, A., & Tripp, J. H. (2013). Vitamin K deficiency bleeding after NICE guidance and withdrawal of Konakion Neonatal: British Paediatric Surveillance Unit study, 2006–2008. Archives of disease in childhood, 98(1), 41-47. DOI: 10.1136/archdischild-2011-301029

3. Darlow, B. A., Phillips, A. A., & Dickson, N. P. (2011). New Zealand surveillance of neonatal vitamin K deficiency bleeding (VKDB): 1998–2008. Journal of paediatrics and child health, 47(7), 460-464. DOI: 10.1111/j.1440-1754.2010.01995.x
Aantal geboortes berekend via: https://www.stats.govt.nz/topics/births-and-deaths

4. Gezondheidsraad. Aantal te voorkomen bloedingen door vitamine K-deficiëntie. Achtergronddocument bij het advies Vitamine K bij zuigelingen. Den Haag: Gezondheidsraad, 2017; publicatienr. 2017/04A.
Geraagdpleegd op 15 april 2022 via: https://www.gezondheidsraad.nl/documenten/adviezen/2017/04/11/vitamine-k-bij-zuigelingen

5. Greer, F. R. (1999). Vitamin K status of lactating mothers and their infants. Acta Pædiatrica, 88, 95-103. DOI:10.1111/j.1651-2227.1999.tb01308.x

6. Greer, F. R., Marshall, S. P., Severson, R. R., Smith, D. A., Shearer, M. J., Pace, D. G., & Joubert, P. H. (1998). A new mixed micellar preparation for oral vitamin K prophylaxis: randomised controlled comparison with an intramuscular formulation in breast fed infants. Archives of disease in childhood, 79(4), 300-305. DOI:10.1136/adc.79.4.300

7. Kneepkens, C. M. F., Manrique, M. M., & George, E. K. (2003). Maag-, darm-en leverziekten bij kinderen (Vol. 5). Bohn Stafleu Van Loghum. Geraadpleegd op 15 april 2022 via https://books.google.nl/books?id=XSU9cx-EQ5sC&pg=PA204&lpg=PA204&dq=incidentie+cholestase+zuigelingen&source=bl&ots=oJE5IK1Peh&sig=qwNTqBmMoQTCfaSMyE8niR9 sDOE&hl=nl&sa=X&ved=0ahUKEwin26uEq6PSAhVIIMAKHV-_AZMQ6AEIGjAA#v=onepage&q=incidentie%20cholestase%20zuigelingen&f=false

8. Laubscher, B., Bȁnziger, O., & Schubiger, G. (2013). the Swiss Paediatric Surveillance Unit (SPSU). Prevention of vitamin K deficiency bleeding with three oral mixed micellar phylloquinone doses: results of a 6-year (2005–2011) surveillance in Switzerland. Eur J Pediatr, 172(3), 357-360. DOI:10.1007/s00431-012-1895-1

9. Lippi, G., & Franchini, M. (2011). Vitamin K in neonates: facts and myths. Blood Transfusion, 9(1), 4. DOI:10.2450/2010.0034-10

10. McMillan, D. D., Grenier, D., & Medaglia, A. (2004). Canadian Paediatric Surveillance Program confirms low incidence of hemorrhagic disease of the newborn in Canada. Paediatrics & Child Health, 9(4), 235-238. DOI: 10.1093/pch/9.4.235

11. Sankar, M. J., Chandrasekaran, A., Kumar, P., Thukral, A., Agarwal, R., & Paul, V. K. (2016). Vitamin K prophylaxis for prevention of vitamin K deficiency bleeding: a systematic review. Journal of Perinatology, 36(1), S29-S35. DOI:10.1038/jp.2016.30

12. Shearer, M. J. (2009). Vitamin K deficiency bleeding (VKDB) in early infancy. Blood reviews, 23(2), 49-59. DOI:10.1016/j.blre.2008.06.001

13. Van Hasselt, P. M., de Koning, T. J., Kvist, N., de Vries, E., Lundin, C. R., & Berger, R. (2008). Netherlands Study Group for Biliary Atresia Registry. Prevention of vitamin K deficiency bleeding in breastfed infants: Lessons from the Dutch and Danish biliary atresia registries. Pediatrics, 121(4), e857-863. DOI: 10.1542/peds.2007-1788

14. Von Kries, R., Hachmeister, A., & Göbel, U. (2003). Oral mixed micellar vitamin K for prevention of late vitamin K deficiency bleeding. Archives of Disease in Childhood-Fetal and Neonatal Edition, 88(2), F109-F112. DOI:10.1136/fn.88.2.f109

15. Witt, M., Kvist, N., Jørgensen, M. H., Hulscher, J. B., Verkade, H. J., & Netherlands Study group of Biliary Atresia Registry. (2016). Prophylactic dosing of vitamin K to prevent bleeding. Pediatrics, 137(5). DOI: 10.1542/peds.2015-4222

16. Zurynski, Y., Grover, C. J., Jalaludin, B., & Elliott, E. J. (2020). Vitamin K deficiency bleeding in Australian infants 1993–2017: an Australian Paediatric Surveillance Unit study. Archives of Disease in Childhood, 105(5), 433-438. DOI:10.1136/archdischild-2018-316424

Laat een reactie achter

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *